ボランティアバスお申し込みフォーム

下記のお申し込みフォームから、ボランティアバスのお申し込みを行うことができます。
送信後、登録確認のメールを送付いたしますので、登録内容のご確認をよろしくお願いいたします。

コース（必須）
希望出発日（必須）	（入力例：5/13）（各コースの出発日の中から希望日を入力してください。）

■１人目

お名前（必須）
フリガナ（必須）	（お名前のフリガナを入力してください。）
性別（必須）
生年月日（必須）	（入力例：1980/01/01）
メールアドレス（必須）	（半角入力）携帯の迷惑メール制限をされている方はishitsuka.co.jpからのメールを受信可能にしてください。
確認用メールアドレス（必須）	（半角入力）確認のため、「メールアドレス」を再度ご入力下さい。
ご住所（必須）	〒（入力例：310-0012）
携帯番号（必須）	（入力例：090-1234-5678）
緊急連絡先と電話番号（必須）	（入力例：029-123-4567）万が一現地で何かあった際の連絡先になりますので、ご自宅・ご家族の携帯番号等をご入力下さい。
バス乗車地	※水戸コースの方のみ必須入力となります。詳細な地図は、「乗車地のご案内」をご覧ください。
当社ボランティアの参加経験（必須）
ボランティア保険加入希望	＊ボランティア保険は必ずご加入をいただかないと活動ができません。「加入済み」＝平成２３年４月１日以降で既に保険加入している方「加入希望」＝これから新規で保険加入を希望する方＊加入希望の方へ実費４９０円をお支払いいただき加入となります。

■２人目

お名前
フリガナ	（お名前のフリガナを入力してください。）
性別
生年月日	（入力例：1980/01/01）
ご住所	〒（入力例：310-0012）
携帯番号	（入力例：090-1234-5678）
緊急連絡先と電話番号	（入力例：029-123-4567）万が一現地で何かあった際の連絡先になりますので、ご自宅・ご家族の携帯番号等をご入力下さい。
バス乗車地	※水戸コースの方のみ必須入力となります。詳細な地図は、「乗車地のご案内」をご覧ください。
当社ボランティアの参加経験
ボランティア保険加入希望

■３人目

お名前
フリガナ	（お名前のフリガナを入力してください。）
性別
生年月日	（入力例：1980/01/01）
ご住所	〒（入力例：310-0012）
携帯番号	（入力例：090-1234-5678）
緊急連絡先と電話番号	（入力例：029-123-4567）万が一現地で何かあった際の連絡先になりますので、ご自宅・ご家族の携帯番号等をご入力下さい。
バス乗車地	※水戸コースの方のみ必須入力となります。詳細な地図は、「乗車地のご案内」をご覧ください。
当社ボランティアの参加経験
ボランティア保険加入希望

■４人目

お名前
フリガナ	（お名前のフリガナを入力してください。）
性別
生年月日	（入力例：1980/01/01）
ご住所	〒（入力例：310-0012）
携帯番号	（入力例：090-1234-5678）
緊急連絡先と電話番号	（入力例：029-123-4567）万が一現地で何かあった際の連絡先になりますので、ご自宅・ご家族の携帯番号等をご入力下さい。
バス乗車地	※水戸コースの方のみ必須入力となります。詳細な地図は、「乗車地のご案内」をご覧ください。
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ボランティア保険加入希望

■５人目

お名前
フリガナ	（お名前のフリガナを入力してください。）
性別
生年月日	（入力例：1980/01/01）
ご住所	〒（入力例：310-0012）
携帯番号	（入力例：090-1234-5678）
緊急連絡先と電話番号	（入力例：029-123-4567）万が一現地で何かあった際の連絡先になりますので、ご自宅・ご家族の携帯番号等をご入力下さい。
バス乗車地	※水戸コースの方のみ必須入力となります。詳細な地図は、「乗車地のご案内」をご覧ください。
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